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団体様予約

こちらのフォームは団体様が施設健診をご利用されるための予約フォームです。
巡回バス健診をご希望の方は巡回バス健診をご希望の方はこちらをご覧ください。

団体様情報を下記フォームに記入、もしくはお電話・FAXからご連絡ください。
フォームご送信の当日、もしくは1営業日以内に、当クリニックの担当者から団体様のご予約確認の折り返しお電話をさせて頂きます。
受診者様との事前準備、当クリニックの実施スケジュールと照らし合わせ、正式なご予約確定とさせて頂きます。

※ご予約の変更キャンセルは、必ずお電話にてご連絡ください。
※必須項目は必ずご入力をお願いいたします。

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お電話でお問合わせの場合は0562-93-8222

受診希望内容

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(例:470-1101)

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(例:愛知県豊明市沓掛町石畑)

番地


(例:180-1)

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(例:◯◯◯ビル1階)

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- - (例:0562-93-8222)
FAX番号
- - (例:0562-93-8222)
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請求書をご希望される場合は改めて詳細の打ち合わせを行います。

結果報告書について　必須

結果報告書を送付する際、必要な項目をご選択ください。

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