医療法人 九愛会
受付時間
月〜土 8:00〜17:00
休診日
日曜、祝祭日(但し特定の日祝日に実施する場合もあります)
所在地
愛知県豊明市沓掛町石畑180-1
TEL
(代表)(0562)93-8222
FAX
(0562)93-0938
三重県鈴鹿市庄野町字久保866
(代表)(059)373-4875
(059)373-4876
岐阜県羽島市福寿町浅平2-48
(代表)(0583)22-5890
(0583)22-5891
文字サイズ
こちらのフォームは巡回バス健診のご予約フォームです。
団体様情報などを下記フォームに記入、もしくはお電話・FAXからご連絡ください。 フォームご送信の当日、もしくは1営業日以内に、当クリニックの担当者から団体様のご予約確認の折り返しお電話をさせて頂きます。 受診者様との事前準備、当クリニックの実施スケジュールと照らし合わせ、正式なご予約確定とさせて頂きます。
※ご予約の変更キャンセルは、必ずお電話にてご連絡ください。 ※必須項目は必ずご入力をお願いいたします。
郵便番号
〒 - (例:470-1101)
都道府県市区町村
(例:愛知県豊明市沓掛町石畑)
番地
(例:180-1)
ビル・マンション名
(例:◯◯◯ビル1階)
複数ある場合 ※下の枠内にご記入ください。
中京サテライトクリニックに期待するポイントをお選び下さい。ご提案の際の参考にさせていただきます。
該当する項目があればチェックを入れてください。見積りの参考にさせて頂きます。
具体的な健診時期、時間、その他連絡事項がある場合にはご記入下さい。
※電話番号(自宅)/携帯番号はどちから1つでも問題ありません。
電話番号(事務所)
- - (例:0562-93-8222)
携帯番号
後日、予約確定の為、予約担当者からご連絡させていただきます。 日中にご連絡の取れる電話番号をご入力ください。
メールアドレス
加入されている健康保険組合の名称をご記入下さい。 使用できる補助制度の確認に使用いたします。
「個人情報保護方針」「法人情報の取扱い・利用目的」をご確認いただき、 ご同意ボタンにチェック入れた上で「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
必須 法人情報の取り扱いにご同意します
後日、担当者よりご連絡させていただきます。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっておりますのでご注意ください。
なお、お問合せが完了すると、ご入力されたメールアドレスに自動応答メールが届きます。届いていない場合は何らかの不具合が生じておる可能性がありますので再度お問合せをお願いいたします。
当ホームページでご入力いただきますお客様の個人情報は、SSL(Secure Sockts Layter)と呼ばれる暗号化によって保護されております。 (SSL対応のブラウザでないと正しく動作しない場合がありますので、ご注意ください)