サポート・お問い合わせ

巡回バス健診予約

こちらのフォームは巡回バス健診のご予約フォームです。

団体様情報などを下記フォームに記入、もしくはお電話・FAXからご連絡ください。
フォームご送信の当日、もしくは1営業日以内に、当クリニックの担当者から団体様のご予約確認の折り返しお電話をさせて頂きます。
受診者様との事前準備、当クリニックの実施スケジュールと照らし合わせ、正式なご予約確定とさせて頂きます。

※ご予約の変更キャンセルは、必ずお電話にてご連絡ください。
※必須項目は必ずご入力をお願いいたします。

お電話でお問合わせの場合は0562-91-6868

受診希望内容

健診希望事業所所在地 必須

郵便番号

-
(例:470-1101)

都道府県市区町村


(例:愛知県豊明市沓掛町石畑)

番地


(例:180-1)

ビル・マンション名


(例:◯◯◯ビル1階)

複数ある場合 ※下の枠内にご記入ください。

健診実施希望日 必須
西暦   
人数
男性 名  女性
当院に期待するポイント

中京サテライトクリニックに期待するポイントをお選び下さい。ご提案の際の参考にさせていただきます。

実施に関する質問

該当する項目があればチェックを入れてください。見積りの参考にさせて頂きます。

ご質問・ご要望等

具体的な健診時期、時間、その他連絡事項がある場合にはご記入下さい。

団体様情報

会社名・事業所名
ご担当者名 必須
 
フリガナ 必須
 
ご連絡先 必須

※電話番号(自宅)/携帯番号はどちから1つでも問題ありません。

電話番号(事務所)

- - (例:0562-93-8222)

携帯番号

- - (例:000-0000-0000)

後日、予約確定の為、予約担当者からご連絡させていただきます。
日中にご連絡の取れる電話番号をご入力ください。

メールアドレス

加入健康保険組合名

加入されている健康保険組合の名称をご記入下さい。 使用できる補助制度の確認に使用いたします。

「個人情報保護方針」「法人情報の取扱い・利用目的」をご確認いただき、
ご同意ボタンにチェック入れた上で「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

必須 

個人情報保護方針
法人情報の取扱い・利用目的

後日、担当者よりご連絡させていただきます。

当ホームページでご入力いただきますお客様の個人情報は、SSL(Secure Sockts Layter)と呼ばれる暗号化によって保護されております。
(SSL対応のブラウザでないと正しく動作しない場合がありますので、ご注意ください)

お問い合わせ