サポート・お問い合わせ

団体様予約

こちらのフォームは団体様が施設健診をご利用されるための予約フォームです。
巡回バス健診をご希望の方は巡回バス健診をご希望の方はこちらをご覧ください。

団体様情報を下記フォームに記入、もしくはお電話・FAXからご連絡ください。
フォームご送信の当日、もしくは1営業日以内に、当クリニックの担当者から団体様のご予約確認の折り返しお電話をさせて頂きます。
受診者様との事前準備、当クリニックの実施スケジュールと照らし合わせ、正式なご予約確定とさせて頂きます。

※ご予約の変更キャンセルは、必ずお電話にてご連絡ください。
※必須項目は必ずご入力をお願いいたします。

巡回バス健診をご希望の方はこちら
お電話でお問合わせの場合は0562-93-8222

受診希望内容

受診開始希望日
西暦　　　　　
人数
男性 名　　女性 名
当院のご利用

団体様情報

会社名・事業所名
ご担当者名　必須
姓 　名
フリガナ　必須
セイ 　メイ 
ご住所　必須

郵便番号

〒 -
(例:470-1101)

都道府県市区町村


(例:愛知県豊明市沓掛町石畑)

番地


(例:180-1)

ビル・マンション名


(例:◯◯◯ビル1階)

電話番号　必須
- - (例:0562-93-8222)
FAX番号
- - (例:0562-93-8222)
メールアドレス　必須
加入健康保険組合名
支払い方法　必須

請求書をご希望される場合は改めて詳細の打ち合わせを行います。

結果報告書について　必須

結果報告書を送付する際、必要な項目をご選択ください。

ご質問・ご要望等

具体的な健診時期、時間、その他連絡事項がある場合にはご記入下さい。

「個人情報保護方針」「法人情報の取扱い・利用目的」をご確認いただき、
ご同意ボタンにチェック入れた上で「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

必須　

個人情報保護方針
法人情報の取扱い・利用目的

後日、担当者よりご連絡させていただきます。

※メールアドレスの入力間違いが多くなっておりますのでご注意ください。

なお、お問合せが完了すると、ご入力されたメールアドレスに自動応答メールが届きます。届いていない場合は何らかの不具合が生じておる可能性がありますので再度お問合せをお願いいたします。

当ホームページでご入力いただきますお客様の個人情報は、SSL（Secure Sockts Layter）と呼ばれる暗号化によって保護されております。
（SSL対応のブラウザでないと正しく動作しない場合がありますので、ご注意ください）

お問い合わせ